Documento sin título

Datos del Formulario

Fecha de Solicitud: Día: Mes: Año:

Tipo de Solicitud:

Datos Básicos

Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
No. Identificación:
Tipo de Identificación:
Fecha de Expedición: Día: Mes: Año:
Lugar de Expedición: Departamento: Municipio:
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año:
Lugar de Nacimiento: Departamento: Municipio:

Datos de Localización

Tipo de Vivienda:
Propia Arrendada Familiar

Estrato:
Dirección de Residencia (Nomenclatura):
Ciudad o Municipio:
Departamento:
Teléfono Fijo:
Celular 1:
Celular 2:
Correo Electrónico:

Datos Generales

Sexo:
M F I

Estado Civil:
Casado(a) Unión Libre Soltero(a) Divorciado(a) Separado(a) Viudo(a)

Personas a cargo:

Nivel Educativo:

Título Profesional:

Vinculación laboral actual:
Activo Activo y Pensionado Pensionado

Información Laboral

Cargo Actual:
Docente Directivo Docente Administrativo Pensionado Otro

Actividad Económica:

Código CIIU:

Grado Escalafón:

Decreto de Vinculación:

Ingreso al Magisterio:
Día Mes Año

Pagaduría:
SED-Cartagena SED-Bolívar SED-Magangue SED-Sucre SED-Sincelejo Fiduprevisora Otra:

Entidad donde labora:

Dirección I.E/Entidad:

Municipio:

Departamento:

Teléfonos I.E/Entidad:

Fax I.E/Entidad:

Datos Básicos Complementarios

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

No. Identificación:

Tipo de Identificación:
RC CC TI CE PAS

Fecha de Expedición:
Día Mes Año

Lugar de Expedición:
Departamento:
Municipio:

Nacionalidad:

Fecha de Nacimiento:
Día Mes Año

Lugar de Nacimiento:
Departamento:
Municipio:

Vinculación Laboral Actual:
Empleado(a) Desempleado(a) Pensionado Independiente

Teléfono:

Si labora, tiempo de servicio (en años):

Nivel Educativo:
Primaria Secundaria Normalista Técnico Tecnológico Universitario Superior

Información Financiera

DATOS	SOLICITANTE	CÓNYUGE
Ingresos mensuales derivados de su actividad principal:
Otros ingresos provenientes de:
Egresos mensuales:
Total Activos:
Total Pasivos:
Total Patrimonio:

Beneficiarios Autorizados para Recibir Derechos

Parentesco	No. Identificación	Nombres y Apellidos	Fecha de Nacimiento	% Derecho por Beneficiario
			Día: Mes: Año:	%
			Día: Mes: Año:	%
			Día: Mes: Año:	%
			Día: Mes: Año:	%
			Día: Mes: Año:	%
			Día: Mes: Año:	%
			Día: Mes: Año:	%

Actividades Culturales, Sociales y Deportivas

¿Le gustaría participar en las actividades programadas por los diferentes Comités Especiales de COOACCEDED?
Sí No ¿En cuáles?:

¿En qué horario le gustaría recibir capacitación cuando se programen? Jornada: Mañana Tarde Noche

¿Qué lo(a) motivó a afiliarse a COOACCEDED?

¿Tiene familiares vinculados con COOACCEDED en algunos de sus órganos o dependencia? Sí No

Identificación de Personas Expuestas Políticamente o Públicamente (PEPS)

¿Por mi cargo o actividad manejo recursos públicos? Sí No

¿Por mi cargo o actividad ejerzo algún grado de poder público? Sí No

¿Por mi actividad u oficio, gozo de reconocimiento público general? Sí No

Si alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, por favor especifique:

¿Tiene algún vínculo familiar con alguna persona que cumpla con las características anteriores? Sí No
Si su respuesta es Sí, por favor especifique nombre completo:

¿Ocupa algún cargo cuyas decisiones impacten la sociedad o política? Sí No
En caso afirmativo, ¿Cuál?

¿Me considero una Persona Pública o Políticamente Expuesta? Sí No
Si su respuesta es Sí, por favor especifique:

Operaciones en Moneda Extranjera

¿Realiza operaciones en moneda extranjera? Sí No

¿Cuáles?

¿Posee cuentas en moneda extranjera? Sí No

Si la respuesta es Sí, especifique:
Banco: Moneda: Ciudad: País:

Autorización Afiliación al Servicio de Previsión Exequial - SEPE

Deseo afiliarme de manera inmediata al SEPE por la cobertura del año: Sí No

Firma y Huella

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado a COOACCEDED es exacta en todas sus partes. Conozco que la aceptación de mi asociación está sujeta al cumplimiento del Estatuto vigente y demás reglamentaciones. En caso de ser asociado vinculado a una empresa con convenio de descuento por nómina, autorizo que se me descuenten todas las obligaciones contraídas con la Cooperativa.

Firmo el presente documento a los días del mes del año , en la ciudad

Nombre del solicitante:

No. de identificación:

Firma: ____________________________ Huella: [Recuadro físico]

Información (Uso exclusivo de COOACCEDED)

CONCEPTO	VALOR	PERIODICIDAD
Cuota de afiliación (25% del S.M.L.M.V)		Por solo una vez
Cuota de aportes sociales (5% Salario básico mensual)		Mensualmente
Cuota por reingreso (20% de los aportes sociales que tenía cuando se retiró más 5%)		Mensualmente
Afiliación al SEPE (23% del S.M.L.M.V)		Anualmente

Verificación

Datos y Anexos recepcionados por:
Nombre: Cargo: Día: Mes: Año:
Documentos: Doc. de ident. Desprendible de pago Acta de posesión Otro

Datos y Anexos verificados por:
Nombre: Cargo: Día: Mes: Año:
Documentos: Doc. de ident. Desprendible de pago Acta de posesión Otro

Órgano responsable: COMITÉ ESPECIAL DE EDUCACIÓN
Acta No: Día: Mes: Año:

Documentos Anexos

Fotocopia del documento de identidad
Constancia de ingresos (Desprendible)
Acta de posesión
Otro (Describa):

Determinación Consejo de Administración
Acta No:
FECHA: Día Mes Año
Resultado: Aprobado Aplazado Negado

_______________________________________
Presidente(a) del consejo de administración

_______________________________________
Secretario(a) del consejo de administración