Tarjeta de Admisión - Persona Natural
Datos de Formulario
Fecha de Solicitud:
Oficina:
Tipo de Solicitud:
INGRESO
REINGRESO
Datos Básicos
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de Identificación:
C.C.
T.I.
C.E.
No. de Identificación:
Fecha de Expedición:
Ciudad / Municipio de Expedición: Por
Fecha de Nacimiento:
Ciudad / Municipio de Nacimiento:
Dpto. Nacimiento:
Datos de Localización
Tipo de Vivienda:
Estrato:
Correo:
Departamento de Residencia:
Ciudad / Municipio de Residencia:
Barrio / Corregimiento / Vereda:
Dirección:
Teléfono Celular:
Teléfono Fijo:
Formulario general
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
SOLTERO(A)
CASADO(A)
UNIÓN LIBRE
DIVORCIADO(A)
VIUDO(A)
Nivel Educativo:
PRIMARIA
BACHILLER
TÉCNICO
TECNÓLOGO
PROFESIONAL
POSTGRADO
Profesión u Oficio:
Empresa donde Labora:
Cargo que desempeña:
Teléfono Laboral:
Antigüedad en la empresa:
Tipo de Contrato:
PLANTA
CONTRATISTA
OTRO
Tipo de Funcionario:
DOCENTE
ADMINISTRATIVO
SERVICIOS GENERALES
Información Laboral
Ocupación:
Nombre de la Empresa:
Dirección de la Empresa:
Teléfono de la Empresa:
Tipo de Contrato:
Seleccione
Indefinido
Temporal
Obra o labor
Prestación de servicios
Ingresos Mensuales Aprox.:
Antigüedad en el cargo (años):
Cargo Actual:
Información de Beneficiarios
Nombre del beneficiario
Parentesco
Fecha de nacimiento
Porcentaje de beneficio
Tipo de documento
Cédula de Ciudadanía
Tarjeta de Identidad
Cédula de Extranjería
Registro Civil
Pasaporte
Número de documento
Teléfono
Dirección
Observaciones
Declaración de Persona Expuesta Políticamente (PEP)
¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente (PEP)?
NO
SÍ
En caso afirmativo, indique el cargo que desempeña o desempeñó
¿Tiene vínculo con alguna PEP (familiar o asociado cercano)?
NO
SÍ
Si respondió sí, indique el parentesco o relación
Nombre completo de la persona PEP relacionada
Cargo que desempeña o desempeñó la persona relacionada
Institución donde labora o laboró la persona relacionada
Observaciones
Información sobre Moneda Extranjera
¿Maneja usted moneda extranjera?
NO
SÍ
En caso afirmativo, indique el tipo de moneda
Origen de los fondos en moneda extranjera
Destino de los fondos en moneda extranjera
¿Posee cuentas en el exterior?
NO
SÍ
Si posee cuentas, indique el país
Entidad bancaria extranjera
Observaciones
Datos de la Entrevista
Fecha de la Entrevista
Nombre del Entrevistador
Cargo del Entrevistador
Impresión General del Asociado
Observaciones Adicionales
Autorizaciones del Asociado
Autorizo a COOACCEDED para consultar y reportar mi información a centrales de riesgo como Datacrédito, CIFIN, entre otras.
Autorizo a COOACCEDED para enviarme información institucional, comercial o de servicios a través de medios físicos o electrónicos.
Autorizo el tratamiento de mis datos personales conforme a la política de tratamiento de datos de COOACCEDED.
Nombre completo del asociado (firma)
Fecha
Verificación y Aprobación del Formulario
Verificado por
Cargo
Fecha de verificación
Observaciones
Aprobado por
Cargo
Fecha de aprobación
Finalización del Proceso de Admisión
Declaro que toda la información suministrada es verdadera:
Sí
No
Acepta vinculación a COOACCEDED en calidad de asociado:
Sí
No
Firma del Asociado
Fecha
Guardar Formulario
